건강보험 보장률 하락…“비급여 증가 원인”

2025-01-08 13:00:01 게재

아동·노인 보장률 모두 감소 … 비급여로 20조2천억원 지출, 제도 개선 속도 내야

2023년 건강보험 보장률이 64.9%로 전년보다 0.8%p 떨어진 것으로 나타났다. 건강보험 보장률은 성형, 미용 목적의 보철비, 건강증진 목적의 첩약비 등을 제외한 전체 의료비 중 건강보험 적용을 받는 진료비가 차지하는 비율이다. 4대 중증질환 등 중증·고액진료비 질환 보장률은 전년보다 상승했지만 독감치료 주사 등 비급여 증가로 전체 보장률은 소폭 하락했다. 관련해서 비급여 관리가 주요 과제로 등장한다.

8일 보건복지부 국민건강보험공단에 따르면 2023년도 건강보험환자 진료비 실태조사 결과를 7일 발표했다. 주요 결과를 보면 2023년도 건강보험환자의 비급여를 포함한 총진료비는 약 133조원이다. 전년 120조6000억원 대비 10.3% 증가했다.

건강보험 적용 분 보험자부담금은 86조3000억원으로 전년 79조2000억원보다 늘었다. 하지만 그 비율은 전년 65.7% 대비 0.8%p 감소했다. 법정 환자 본인부담금은 26조5000억원으로 전년 23조7000억원보다 올랐다. 비급여 진료비는 20조2000억원으로 전년 17조6000억보다 올랐다. 건강보험적용액이 올랐지만 비급여진료비가 더 올라 전체 건보보장률이 떨어진 셈이다.

◆건보 적용액은 늘었지만 비급여도 늘어 = 의료기관 종별로는 상급종합병원 종합병원 병원 의원의 보장률은 하락했고 요양병원의 보장률은 상승했다. 종합병원급 이상은 68.6%로 전년보다 1.0%p 줄었다. 상급종합병원은 비급여 중 검사료 비중이 2022년 10.4%에서 2023년 11.7%로 늘었다. 종합병원은 비급여 중 처치 및 수술료 비중이 13.2%에서 16.5%로 늘었다.

병원은 골수 흡인 농축물 관절강 내 주사 등 신규 비급여 발생과 치료재료 중심의 비급여 증가로 전년보다 1.2%p 감소한 50.2%로 나타났다. 의원은 독감 치료주사와 호흡기질환 검사의 비급여가 급증해 보장률이 57.3%로 전년보다 3.4%p나 줄었다. 요양병원은 비급여 면역증강제 등 사용이 감소하면서 전년보다 보장률이 1.0%p 늘어난 68.8%로 나타났다.

중증·고액진료비 질환 보장률은 전년보다 소폭 상승했다. 4대 중증질환 보장률은 81.8%로 전년보다 0.3%p 올랐다. 암 질환 76.3%, 희귀·중증난치질환 89.0%로 각각 0.6%p 0.3%p 늘었다. 뇌혈관질환은 88.2%, 심장질환은 90.0%로 각각 1.5%p, 0.1%p 감소했다. 백혈병 췌장암 림프암 등 1인당 중증·고액진료비 상위 30개 질환에 대한 보장률은 80.9%로 전년 대비 0.4%p 증가했다. 치매와 호흡기 결핵 등을 포함한 상위 50위 내 질환의 보장률은 79.0%였다.

0~5세 아동은 호흡기질환 발생과 법정 본인부담률이 높은 약국 이용이 증가하면서 건강보험 보장률이 67.4%로 전년 대비 0.6%p 줄었다. 65세 이상 노인은 근골격계통 치료재료와 주사료 등 비급여 사용이 늘어 보장률이 전년보다 0.5%p 감소한 69.9%로 나타났다.

◆비급여 방치하면 보장성 높일 수 없어 = 국민의 의료비 부담을 줄이기 위해 비급여에 대한 관리와 비급여와 관련된 불필요한 과잉 의료 이용을 초래하는 실손보험 개혁 등으로 건강보험 보장성을 높여야 한다는 지적이 나온다.

경제정의실천시민연합이 6일 발표한 비급여 진료비 내역에 따르면 가장 비중이 큰 도수치료의 병원급 의료기관별 가격 차가 최대 62.5배에 달하는 것으로 나타났다.

진료비 규모가 가장 큰 도수치료의 가격 차이는 마찬가지로 병원급에서 최대 49만2000원으로, 가장 비싼 곳의 가격이 가장 저렴한 곳의 62.5배였다. 체외충격파치료 가격 차도 병원급에서 가장 컸는데 43만원(22.5배)이었다. MRI 비급여 가격의 최댓·최솟값 차이는 척추·요천추 촬영의 경우 종합병원급에서 63만390원(3.1배)까지 벌어졌다. 슬관절 촬영의 경우 종합병원급에서 77만3330원(4.0배)까지 차이가 났다.

관련해서 응답자의 88.5%는 “의료기관별 비급여 진료비 가격 차이에 문제가 있다”고 인식했으며 84.5%는 “천차만별 비급여 진료비 가격을 제어해야 한다”고 답했다.

비급여 가격 관리 정책으로 ‘정부에서 상한가를 정하고 의료기관이 선택’(53.6%) ‘급여와 같이 정부에서 직접 가격을 정하게 함’(43.0%) ‘유사한 급여 치료재료 가격을 기초로 가중치 부여’(34.9%) 등이 많이 꼽혔다. 시민사회 등은 △비급여 전체 보고 의무화 △명칭 표준화와 목록 정비 △수술·상병·병원별 등 실효성 있는 진료비 정보 공개 △표준가격제·가격상한제 등 비급여 가격 통제 △비급여 급여 동시 진료금지 등 대안이 제시한다.

정부는 지난해 12월 제2차 의료개혁안을 발표하면서 과잉 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안을 마련할 계획이었다. 하지만 비상계엄사태이후 발표가 미뤄졌다.

복지부는 9일 오후 2시부터 한국프레스센터에서 ‘비급여 관리 실손보험 개혁방안 정책토론회’를 연다. 권병기 보건복지부 필수의료지원관은 “비급여 관리방안 및 실손보험 개혁방안(안)은 향후 토론회를 거쳐 각계의 다양한 의견을 수렴하고 이를 종합적으로 반영해 2차의료개혁 실행방안에 담을 예정”이라며 “필수의료 분야 등에 대한 건강보험 보장성 강화도 지속 노력하겠다”고 밝혔다.

김규철 기자 gckim1026@naeil.com

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