보험사들이 자체 의료자문을 통해 부적절하게 보험금을 지급거부하거나 감액하는 데 대한 문제제기가 이어져온 가운데 삼성생명이 자문의 소견을 근거로 보험금을 지급 거부한 사례가 공개됐다.

10일 금융소비자연맹은 김 모(여. 68)씨가 2005년 9월 삼성생명 유니버셜종신보험에 가입한 후 양쪽 무릎에 퇴행성 관절염이 발생해 2017년 인공관절치환수술을 받고 삼성생명에 보험료납입면체 혜택을 신청했으나 거부됐다고 밝혔다.

김씨는 장해가 50% 이상일 경우 '보험료납입면제' 혜택을 받을 수 있고 '동일한 원인으로 여러 신체부위의 장애인 경우 합산한다'는 약관에 따라 양쪽(각각 30%)을 합산해 60%에 해당된다고 보고 면제 혜택을 신청했지만 받아들여지지 않은 것이다.

삼성생명의 거부 근거는 자문의가 낸 소견서. 소견서에서 자문의는 양쪽 슬관절의 관절염이 퇴행성으로 인한 것이라는 것은 인정하면서도 류마티스 관절염 등의 전신질환이 없고 각기 다른 질병이 비슷한 시기에 발병한 것이어서 합산 불가능한 것으로 판단했다.

이에 대해 금소연은 "사람은 직립보행을 하기 때문에 양다리에 퇴행성이 발생하는 것이지 한쪽만 오는 경우는 흔하지 않다"며 "재해사고라면 몰라도 질병으로 한 사람의 몸에 오는 관절염이 오른쪽 다리와 왼쪽 다리가 발병원인이 다르다는 것은 상식 밖의 억측"이라는 의료전문가의 평가를 소개했다.

오중근 금융소비자연맹 본부장은 "당연히 동일한 원인임에도 각각 다른 원인으로 발생해 보험료 면제가 되지 않는다는 황당한 자문의 소견에 의한 지급거부는 어려움에 빠진 소비자를 농락하는 것으로밖에 볼 수 없다"면서 "삼성생명은 환자를 보지도 않고 이러한 소견을 낸 자문의사가 누구인지 밝히지도 않고, 금융감독원도 이러한 불공정한 행태에 대해 아무런 제재도 하지 않고 수수방관하는 태도를 보이고 있다"고 지적했다.

보험사의 의료자문은 보험계약자의 보험금 청구의 적정성을 판단하는 수단이지만 보험사가 보험금 지급 거부나 감액을 위해 악용하고 있어 문제가 되고 있다. 보험사의 자체 의료자문은 자문의가 환자를 직접 진료하지 않고 진료기록만으로 진행되며 자문서는 의사 이름이나 면허번호도 없는 '익명 형태'로 돼있어 비판을 받고 있다.