보건복지부가 행복한 노후생활을 위한 지역사회 통합적 돌봄(커뮤니티 케어)정책을 계획하고 있는 가운데 장기요양재가서비스 강화없이 노인들이 거주지역에서 원활하게 생활하기는 어렵다는 지적들이 쏟아지고 있다.

복지부는 방문요양, 간호, 목욕, 주·야간보호를 하나의 기관에서 제공하는 것과 이동 외출을 지원하고 주거환경을 개선하는 등 재가생활이 가능하도록 '충분한' 서비스를 제공하겠다고 지난 7일 '커뮤니티케어 추진방향'에서 밝혔다.

하지만 재가서비스기관의 허술한 진입환경과 서비스 부실 등을 그대로 놓아두고 새로운 서비스를 도입한다고 해서 지역사회 중심의 복지가 실현될지 의문이 제기된다.

석재은 한림대 사회복지학과 교수는 "기관위주가 아닌 다양한 요양서비스가 노인의 돌봄욕구(간호 요양 주거 급식 이동 등)를 중심으로 연계·조정될 필요가 있다"며 "이를 위한 사례관리자로서 코디네이터 역할을 하는 케어매니저가 배치되어야 한다"고 말했다.

◆재가기관 불안정, 서비스 '구멍' = 현행 장기요양 재가서비스기관은 신고를 하면 운영할 수 있는 등 자유로운 진입활동이 허용된다. 양적 통제가 되지 않다보니 재가서비스 시장은 포화상태가 되고 과도한 경쟁구조로 기관은 소규모 영세화 등 경영난에 시달리고 있다.

국민건강보험공단에 따르면 방문요양서비스는 2016년 12월 말 기관 1개소 당 평균서비스 이용자수가 26명에 불과했다. 월 기준 총서비스수입이 1985만원 수준에 불과해 안정적 운영이 어렵다. 안정적인 운영을 하려면 이용자가 40명을 넘어서야 한다.

이런 가운데 서비스기관의 담합 부당청구 등 편법 불법적 행태가 빈번하다. 재가기관 가운데 30% 정도는 폐업과 설치를 반복하고 있다. 2012∼2014년 노인장기요양보험 부정수급액은 385억400만원에 이르렀다. 더욱이 장기요양 평가기간이 다가오면 폐업했다가 다시 설치 신고를 반복하는 기관이 4620곳에 이른다.

이런 지표들은 재가기관들이 양질의 서비스를 제공하기 어려운 상태임을 알려준다.

건강보험 관계자는 "이렇게 재가기관들이 불안정하면 요양서비스 제공에 문제가 생기기 때문에 법적으로 정비를 서둘러야 할 부분"이라고 말했다.

한편 장기요양서비스가 공적인 사회보험으로서 노인들에게 서비스를 제공함에도 재가기관은 개인이 83.1%, 시설기관은 70.9%가 개인영리기관인 상황도 장기요양제도의 공공성 강화를 어렵게 만들고 있다.

하지만 복지부의 커뮤니티케어 추진방향에는 이런 문제가 다뤄지지 않았다.

◆장기요양, 건강관리서비스와 연계 필수 = 방문간호나 왕진이 강화돼야 한다는 주장도 제기된다. 2017년 노인실태조사에 따르면 전체 노인의 89.5%가 만성질병을 갖고 있는 것으로 나타났다. 만성질환 1개를 앓고 있는 노인은 16.5%, 만성질환 2개를 앓는 경우는 22.0%, 만성질환은 3개 이상인 노인은 51.0%로 절반이 넘는다. 결국 복합질환자는 73.0%에 이른 셈이다.

만성질환자인 노인을 돌보기 위해서는 복약관리와 생활 속 건강관리서비스를 할 필요성이 대두된다.

하지만 장기요양등급을 받은 사람 중 방문요양을 57.8%로 이용하고, 복지용구 27.5%, 방문목욕 8.4%, 요양시설이용 8.0%, 주야간서비스 5.0%, 방문간호 4.8%로 방문간호서비스 이용이 가장 적은 것으로 나타났다.

노인주치의제도가 없는 우리나라에서 방문간호는 노인의 복약관리나 질환의 중증도를 확인해 질환 악화를 막는 진료로 연계 활동을 할 수 있는 장점이 있다.

류애정 건강보험공단정책연구원 연구원은 "재가기준에서 방문진료(왕진)체계가 강화되어야 하고 방문간호서비스 연계도 의미가 있다"고 강조했다.

또 2014년부터 경증 등급을 받은 경우에도 시설을 이용할 수 있게 됨으로써 2016년 재가서비스 이용자는 3등급의 약 60%, 4등급의 75%, 5등급의 약 90%로 나타났다.

3∼4등급을 받은 수급자의 상대수가 재가서비스를 이용하지 않은 것을 알 수 있다.

장기요양이용자 중 재가서비스 이용이 높지 않은 이유는 재가서비스 만족도가 높은 않은 결과로 분석됐다.

이윤경 보건사회연구원 연구위원은 '노인장기요양보험의 재가보호 현황과 저해요인분석'보고서(2018년 5월)에서 "중증노인이 주야간보호 이용을 받고 싶어도 이동의 어려움, 경증위주로 서비스 구성, 방문요양은 1일 1회 3∼4시간 이용방식이라 식사 신체활동 지원 욕구에 맞지 않은 점, 같은 3등급인데도 시설급여를 이용하면 월한도액 이상 지원을 받을 수 있는 차별 등 불만족 문제가 생긴다"고 밝혔다.

한편 재가서비스를 강화하기 위해서는 가족돌봄을 지지할 필요성도 제기된다.

노인장기요양보험은 현물급여 제공을 원칙으로 하면서 도서벽지 정신장애 신체 변형 등에 의한 대인기피 감염질환 등의 경우에 한해 가족요양비 월 15만원을 지급하고 있다.

그 외 다른 가족이 돌보는 경우는 아무런 지원이 이뤄지지 않고 있다.

2017년 노인실태보고서에 따르면 실제 1개 이상 돌봄서비스가 필요한 노인이 25.3%이고 이 가운데 89.4%는 가족의 수발을 받고 있었다. 장기요양서비스는 19.0%, 노인돌봄서비스는 4.2%로 나타났다.

이윤경 연구위원은 "재가방문서비스를 1일1회로 고정하지 말고 여러 번 서비스방문 방식으로 개편해야 한다"며 "가족 돌봄을 공식적으로 인정해 노인이 익숙한 환경, 집, 가족을 떠나 시설로 들어가는 가능성을 낮춰야 한다"고 밝혔다.

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