내년부터 실손의료보험 보험금 지급 관리에 허술한 보험사는 사업비를 인하해 보험료 인상을 억제해야 한다. 금융위원회는 18일 실손의료보험 제도개선에 불구하고 보험금 관리가 제대로 이뤄지지 않고 보험료가 지속적으로 오르자, 보험료 안정화 방안을 마련해 내년부터 시행한다고 밝혔다.

개선 방안에 따르면 우선 보험사 경험위험률 인상률이 보험개발원이 제시하는 참조위험률보다 높은 경우, 보험금 관리미흡에 대한 책임분담을 위해 보험료 중 사업비를 인하해야 한다.

민간의료보험인 실손의료보험은 국민건강보험 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보장하는 보험이다. 그동안 보험사는 비급여의료비 확인에 어려움을 겪자 이를 보험료 인상에 전가해왔다. 현재 일부 보험사는 지급보험금 중 비급여 비중이 55∼70%에 달할 정도다.

금융위는 내년 실손의료보험 보험료 책정시 업계 평균인 참조위험률보다 높은 보험사에 한해 최대 5%의 보험료를 인하하도록 지도하기로 했다. 향후 보험사별 보험금 관리와 사업비 원가분석 체계가 마련되기까지 이러한 방식으로 보험료 인상폭을 최대한 억제한다는 계획이다.

자기부담금도 20% 이상으로 현실화된다. 앞으로 보험금 지급관리 체계를 마련하지 못한 보험사는 자기부담금을 20% 이상으로 설정해야 한다. 다만, 보험가입자의 연간 자기부담금 상한 총액은 현행처럼 200만원 수준을 유지하기로 했다.

자기부담금 20% 상품은 지난 2012년 도입됐다. 보험가입자의 합리적 의료이용을 유도하고 과도한 보험료 인상을 억제하기 위한 상품인데, 가입 비중이 고작 3.5%에 불과한 실정이다. 김진홍 금융위 보험과장은 "가입자의 보험금 청구 학습효과에 따라 건당 보험금이 매년 16.5%씩 증가하고 있다"며 "보험사들이 자기부담금 20% 이상 상품에 대한 활성화 방안을 마련해야 할 것"이라고 밝혔다.

또 보험료 공시도 강화한다. 실손의료보험을 특약형으로 가입하는 경우 주계약 보험기간의 실손보험료 누계를 별도로 예시하는 등 소비자 편의성 제고를 위해 비교공시제도가 전면 개편된다.

비급여 의료비의 적정성을 확인하기 위한 관리체계도 구축한다. 그동안 전문심사기관인 건강보험심사평가원(심평원)을 활용하는 방안을 검토했으나, 이해관계자의 의견대립으로 표류해왔다. 이에 따라 금융위는 자동차보험 진료내역 심사체계를 참조해 보험사가 비급여 의료비 적정성 확인을 강화하는 방안을 추진하기로 했다. 의료기관이 심평원에 진료내역을 심사 청구하면 심평원이 심사 후 의료기관과 보험사에 심사결과를 통보해 보험사가 의료기관에 보험금을 지급하는 방식으로 비급여 의료비의 적정성을 확인할 계획이다.

금융위는 규정 개정 등의 준비를 거쳐 내년초부터 단계적으로 시행하되, 실손의료보험 운영에 대한 법률 근거도 마련할 방침이다.