과잉치료 논란이 있는 비급여 보장은 축소하고 필수·중증 중심으로 보장을 재편한 5세대 실손보험이 출시된다. 5세대는 도수치료 등의 보장은 빠지는 대신 발달장애와 임신·출산 관련 급여 의료비 보장이 새로 추가됐다. 1·2세대 가입자 보험료 부담을 덜어주기 위한 선택형 할인 특약과 5세대 계약전환 할인 제도도 오는 11월 도입될 예정이다.

금융위원회와 금융감독원은 비필수적인 의료 과다 이용을 억제하고 국민의 보험료 부담을 낮추기 위해 설계된 ‘5세대 실손의료보험’을 본격 출시한다고 6일 밝혔다.

먼저 급여 의료비 부문에서는 국민건강보험 정책과의 연계를 한층 강화했다. 특히 통원 치료 시 발생하는 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동해 경증 환자가 의원급 대신 대형 병원으로 쏠리는 현상을 방지하도록 설계했다. 이에 따라 계약자는 건강보험 본인부담률과 기존 최소 자기부담률(20%) 중 더 높은 금액을 부담하게 된다. 또한, 저출생 문제 해결을 지원하기 위해 그동안 보장 사각지대에 있었던 임신·출산 및 발달장애 관련 급여 의료비를 보장 대상에 새롭게 포함했다.

비급여 의료비는 질환의 경중에 따라 보장을 차등화했다. 암·뇌혈관·심장 질환 등 중증 비급여는 상급·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한액(500만원)을 신설해 환자의 경제적 부담을 덜었다. 반면, 과잉 이용 우려가 큰 비중증 비급여는 도수치료 등 일부 항목을 보장에서 제외하거나 자기부담률을 50%로 상향하고, 연간 한도를 1000만원으로 낮춰 보험료 인상 요인을 원천 차단했다.

5세대 실손보험료는 대폭 인하될 예정이다. 금융당국에 따르면 현행 4세대와 비교하면 약 30%, 1·2세대 상품보다는 최소 50% 이상 저렴할 것으로 예상된다. 1~4세대 가입자도 5세대 실손으로 별도 심사 없이 전환할 수 있다.

1·2세대 가입자는 오는 11월부터 시행되는 ‘선택형 할인특약’이나 ‘계약전환 할인제도’를 선택할 수 있다. 구체적으로는 1세대 전체와 2013년 3월 이전 가입한 2세대 초기 가입자가 대상이다. 선택형 할인특약은 기존 계약을 유지한 상태에서 불필요한 보장을 제외해 보험료를 할인받는 특약이다. △근골격계 물리치료·체외충격파 치료 및 비급여 주사제 보장 제외 △비급여 자기공명영상장치(MRI)·자기공명 혈관조영술(MRA) 등 보장 제외 △자기부담률 20% 적용 및 보험료 할인 등이다.

중복 선택이 가능하며 3가지 옵션 모두 선택 시 보험료 할인율은 약 30~40%가 될 걸로 예상된다.

기존 계약을 5세대로 전환하면 일정 기간 보험료를 3년간 50% 할인해주는 계약전환 할인 제도도 도입된다. 다만 연간 보험료 납입액보다 연간 실손보험금 예상 수령액이 더 많을 경우에는 기존의 실손을 유지하는 것이 유리하다.

금융위 관계자는 “이번 대책이 높은 보험료 부담으로 인해 매년 실손보험을 해지하는 약 80만 명의 1·2세대 가입자들에게 실질적인 대안이 될 것”이라고 말했다.

이형재 기자 hjlee@naeil.com