국내 실손보험을 취급하는 주요 손해보험사들이 지난 1년 지급한 실손보험금만 10조원에 육박한다.

앞서 2023년 전체 손해보험사의 실손보험금 지급액수는 11조9000억원에 달했다. 중소형 손해보험사는 물론 실손보험 계약을 유지하는 생명보험사들의 지급액을 고려하면 12조원을 훌쩍 넘길 전망이다.

27일 관련업계에 따르면 메리츠화재 삼성화재 현대해상 KB손해보험 DB손해보험 등 주요 5개사가 지난해 지급한 실손보험금은 9조8008억원으로 집계됐다. 2022년과 비교하면 20.1%, 2023년보다 8.7% 늘었다.

2024년 지급액 중 비급여부분은 5조7627억, 급여는 4조380억원에 달했다. 비급여가 전체 58.8% 수준이다. 의료기관별로 보면 1차의료기관이 35.3%, 2차의료관이 49.8%를 각각 차지했다. 나머지 14.9%가 3차의료기관이다.

1차의료기관은 의원급 병원과 건강검진센터 등을 말한다. 2차의료기관은 100개 이상 병상을 가지고 있으며 진료과목도 7개 이상 갖춰야 하는 종합병원이다. 3차의료기관은 대학병원과 같은 상급종합병원이다.

3대 보장으로 불리는 물리치료와 비급여 주사제, 척수 수술 및 시술 등 3개 부분 지급액은 2조6051억원으로 전체 26.6%를 차지했다.

지급된 실손보험금을 살펴보면 1·2차 의료기관을 통한 비급여항목 비중이 많았다. 힝목별로는 물리치료 비급여 항목으로 1조5013억원이 내줬다. 이는 2022년(1조1979억원)보다 25.3% 늘어난 수치다. 비급여 물리치료 항목에는 도수치료와 체외충격파 증식 치료 등이 포함돼 있다.

3차의료기관에서 물리치료를 받은 가입자에게 지급된 보험금 중 비급여 비중은 58.3%였다. 반면 1차의료기관의 비급여 비중은 86.0%에 달했다.

비급여 주사제 사정도 다르지 않다. 3차의료기관에서 투약한 주사제 중 비급여는 63.8%에 달했다. 반면 1차의료기관은 83.0%에 달했다.

시간이 갈수록 3차 병원의 비급여 비중은 줄지만 1·2차의료기관의 비급여 비중은 늘고 있다. 3차의료기관의 경우 비급여 주사제로 인한 실손보험금 지급은 2023년에 비해 15.2%나 줄었다. 하지만 1차의료기관(8.1%), 2차의료기관(5.4%) 등 13.5%가 증가했다.

액수를 살펴보면 2022년 1차의료기관의 비급여 주사제 실손보험금 지급액은 1791억원이었다. 2024년 3334억원으로 2배 가까이 늘었다.

보험업계에서는 3차의료기관과 1차의료기관의 비급여 비중 차이를 과잉진료로 의심하고 있다.

대표적인 게 독감이나 감기 몸살 증상으로 의원을 찾은 환자에게 ‘면역증강 주사제’를 처방해주고 치료목적 소견서를 발행해준 사례다. 일반적인 감기 몸살 환자에게는 해열제나 진해거담제, 항생제 등이 처방한다. 하지만 식약처 허가와 달리 면역력을 높인다는 이유로 영양제 등을 처방하는 게 다반사다. 심지어 허리 디스크 도수치료를 해준다면서 영양제 처방을 내준 병원들도 있다.

보험사들이 보험사기를 의뢰해 수사의뢰를 한 경우 경찰과 검찰을 거쳐 재판에 넘겨지는 일이 비일비재하다. 보험가입자들이 의료진의 권유를 믿었다며 고의가 없었다고 주장하더라도 유죄를 피하기 어렵다. 간혹 법원이 보험가입자를 선처해 벌금형이나 선고유예를 해줘도 민사책임은 피할 수 없다. 그동안 받은 보험금을 보험사와 건강보험공단에 토해내야 한다. 심한 경우 실손보험 계약이 취소될 수 있다.

보험업계 관계자는 “경제상황이 안 좋아질수록 보험사기와 생계형 범죄가 늘어나는데 몇푼 아끼려다가 경제적 고통이 더해지는 사례가 증가할 것으로 보인다”고 말했다.

보험업계에서는 실손보험 가입자 65%가 보험금을 받지 않은 것으로 보고 있다. 상위 9%가 주요 보험사의 지급보험금 80%를 받았다.

현재 정부는 5세대 실손보험을 내놔 비급여 항목에 대해 자기부담률을 늘리게 하는 방안을 검토중이다. 특히 10대 비급여 항목에 대해서는 집중 관리를 하게 된다. 앞서 언급한 척추, 비급여 주사제, 물리치료 외에 백내장, 재판매가능치료재료 등이 거론되고 있다.

보험업계 관계자는 “인구구조가 초고령사회로 접어들면서 국민 의료비는 가파르게 증가하고 있다”며 “의료비 부담이 사회적 문제가 되기 전에 비급여 부분에 개혁은 물론 보험사기 예방 및 처벌이 강화돼야 한다”고 말했다.

오승완 기자 osw@naeil.com