국민 누구나 사는 곳에서 포괄적·지속적 건강관리를 받을 수 있도록 ‘한국형 주치의 모델 정립’ 및 ‘지역 완결적 의료체계 구축’을 위해 ‘지역사회 일차의료 혁신 시범사업’을 추진한다.

보건복지부는 23일 열린 건강보험정책심위원회에 관련 사업 추진을 보고했다.

그간 초고령화, 만성질환 증가 등에 대응해 예방적·지속적 건강관리 및 만성질환의 중증질환 악화 방지를 위해 환자 중심 일차의료체계 구축이 시급하다는 지적이 제기되어 왔다. 일부 질환 또는 대상별 관리가 아닌 지역주민의 전반적인 건강 상태에 대한 지속 관리 기능 강화, 서비스 질과 건강성과에 따른 보상체계 마련 등이 강조됐다.

정부는 국민이 사는 지역에서 건강 상태 및 수요에 따라 필요한 관리를 지속적으로 제공받을 수 있도록 ‘서비스 모델’과 ‘보상 방안’을 마련하고, 지역 현장에서 작동 가능성을 확인하며 보완해나갈 계획이다. 현재 추진 중인 중증-응급-희귀질환 중심 상급 종합병원 구조전환, 포괄2차 종합병원 등 지역 2차병원 기능 강화와 함께 지역완결적 의료이용체계를 구축하고자 한다.

복지부에 따르면 이번 시범사업은 2026년 통합적 관리 수요 및 필요성이 높은 50세 이상부터 시작하되, 환자별 건강 위험도에 따른 의료비 연구, 시범사업 데이터 분석 등을 토대로 대상을 확대해 나갈 계획이다.

환자 군은 건강 상태 및 필요한 관리 수준에 따라 △1군예방·유지군(생활습관 관리·예방 중심) △2군일반관리군(만성질환 관리·합병증 예방 중심) △3군집중관리군(복합 만성질환 관리·중증질환 악화 방지 중심) △4군전문관리군(방문·재택진료 중심)으로 나눈다. 시범사업 모니터링을 토대로 분류 기준은 지속 보완할 예정이다.

환자는 등록한 의원에서 건강검진 결과 등과 연계해 수립된 맞춤형 계획에 따라 예방, 질환·약물 관리, 생활습관 관리 등과 함께 필요시 적정 의료기관 연계 또는 방문·재택진료 등을 받을 수 있다.

등록기관은 포괄평가와 지속 관리, 필요시 적정 의료기관 연계 등을 수행할 수 있다. 관련 교육을 이수한 의원급 의료기관이 참여할 수 있다. 지역 내 소규모 의원들에 대한 다직종·다학제팀 서비스 지원이 가능한 의료기관은 거점 지원기관으로서 참여할 수 있다. 예를들면 소규모 의원들과 협력체계 운영, 다직종·다학제팀 운영 및 방문·재택진료 등 지원 가능한 포괄2차 종합병원, 병원(지방의료원), 보건의료원(보건소) 등이 포함될 수 있다. 다직종·다학제 기반 주치의 팀 진료를 자체적으로 제공할 수 있는 의원급 의료기관은 거점 지원기관 없이 참여할 수 있다.

해당 기관은 기존의 행위별 수가가 아닌 ‘환자 등록 및 지속적인 관리 노력’을 보상하는 ‘일차의료 기능강화 통합수가’를 도입한다. 다직종·다학제팀 기반 서비스 운영지원과 성과평가에 따른 보상도 시범 도입할 계획이다.

복지부는 일차의료 수요 및 수행 가능성이 높은 지역(지자체·의료기관) 공모를 거쳐 내년 7월부터 2028년까지 약 3년간 시범사업을 시행한다. 이를 통해 도출된 일차의료 서비스 모형 및 적정 수가 등을 토대로 2029년부터 참여 지역(지자체·의료기관)을 확대할 계획이다.

보건복지부는 “초고령화, 만성질환 증가 등 인구·질병 구조 변화 속에서 지역사회 주치의 팀을 중심으로 한 지속적인 건강관리체계 마련이 긴요한 시점”이라며 “지역사회, 의료계, 환자·소비자 단체 등 현장과 계속 소통하면서 시범사업을 통해 환자와 의료기관이 신뢰하고 참여할 수 있는 일차의료체계를 구축해 나가겠다”고 밝혔다.