업무상 재해를 입은 수급자가 산업재해요양급여 대신 국민건강보험의 요양급여를 지급 받은 것에 대해 부정수급으로 볼 수 없다는 법원 판단이 나왔다.

서울행정법원 행정합의14부(이상덕 부장판사)는 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 부당이득금징수처분 취소소송에 대해 원고 승소로 판결했다. A씨는 2019~ 2020년 국민건강보험의 직장가입자였다가 지역가입자였다. A씨는 B사 소속으로 중량물 운반작업을 하다가 좌측 무릎 반월상연골 파열 및 외상성 혈관절증의 부상을 입고, 공단으로부터 산재요양비를 받았다. 이후 A씨는 산재요양기간 중 산재요양비 대신 국민건강보험법에 따른 요양비를 받았다.

공단은 2022년 6월 산재요양기간 중 산재승인상병에 대해 산재요양비를 받을 수 있을 뿐, 국민건강보험 적용 대상이 아니라며 ‘부당이득 징수 처분’을 했다.

공단은 재판에서 “A씨가 공단으로부터 승인받지 않은 의료기관에서 진료 받으려면 미리 전원 신청을 해 승인받아야 하는데, 이러한 절차 없이 임의로 진료를 받은 귀책사유가 있다”며 “국민건강보험 적용에서 당연히 제외돼야 한다”고 주장했다. 그러나 법원은 건강보험요양비 지급을 할 수 없는 경우란 실재로 산재요양비 지급을 받은 경우에만 해당한다고 판단했다. 산재요양비와 건강보험요양비 둘 다 대상인 중첩영역인 경우 실제로는 산재요양비 지급결정을 받지 않았고, 다만 지급받을 가능성이 있었던 때는 포함되지 않는다는 것이다.

재판부는 “국민건강보험제도는 가장 기본적인 사회안전망에 해당하고, 의료법에 따라 개설된 의료기관은 자동적으로 국민건강보험법상 요양병원”이라며 “산재요양비와 달리 국민건강요양비 경우 공단 등으로부터 사전심사를 받는 제도를 두고 있지 않다”고 설명했다.

이어 “(A씨는) 수급자 본인에게 더 유리한 산재보험 혜택을 받지 않고 건강보험요양비를 적용받은 것이 미련한 짓이고, A씨의 선택을 부정수급에 해당한다고 평가할 수 없다”며 “건강보험을 적용해 일반 의료기관에서 진료받기를 희망한 것에 대해 법률에서 정한 의무를 위반한 위법이라고 평가할 수도 없다”고 지적했다.

그러면서 “수급자가 공단으로부터 산재요양비 지급결정을 받지 못한 것은 수급자의 책임일뿐 ‘내가 알바 아니다’라는 태도는 사회보장기관의 올바른 태도가 아니다”며 “부당이득 징수사유에 해당한다고 볼 수 없어 잘못된 법률해석에 기초한 이 사건 징수처분은 위법해 취소한다”고 밝혔다.

서원호 기자 os@naeil.com